Bulletin d'adhesion

Description

 

(1) Pour une Société ou autre personne morale : Mandataire (PDG, Gérant, etc…) ou responsable salarié. Pour une entreprise sous forme personnelle : Propriétaire ou Responsable acrédité ou Responsable salarié.
(2) Raison sociale de votre entreprise telle qu’elle figure au Registre du Commerce (ou des Métiers) ou dans vos Statuts. Ce nom est également celui qui figure sur l’avis d’identification SIR délivré par l’INSEE.


Déclare adhérer à l’ASSOCIATION DE SANTE ET DE MEDECINE AU TRAVAIL DES HAUTES–PYRENEES et m’engage à en respecter ses statuts et son règlement intérieur (ci-joints).

Je déclare avoir pris connaissance des dispositions légales en matière de santé au travail (articles R.4621- 1 à D. 4624-50 issus du Titre II du Livre VI du Code du travail), et m’engage, de ce fait à :
- adresser mon personnel pour tous les examens rendus obligatoires par la loi : embauchage, reprises du travail, visites périodiques, visites de surveillance particulière, etc…
- faciliter au médecin l’accès des lieux de travail et à lui communiquer toute information nécessaire à l’exercice de ses fonctions.

Je m’engage également :
- à fournir des éléments, effectifs et montant des salaires qui me seront demandés par l’A.S.M.T. et qui seront indispensables au calcul des cotisations dues ;
- à régler ces cotisations dans les délais qui me seront demandés ;
- à indiquer à l’A.S.M.T., sans retard, les modifications à ma situation, notamment tout changement d’adresse, de raison ou de forme sociale, tout changement d’exploitant, cession ou cessation d’activité.

L’ASSOCIATION s’engage, de son côté, à remplir ses obligations de surveillance des lieux et des conditions de travail, ainsi que de surveillance clinique de la santé des travailleurs.
A ce titre, elle assurera l’ensemble des examens prévus par la réglementation en vigueur.

Règlement des frais d’adhésion (à joindre au dossier)

Nombre des salaries

La Direction de l’Association rappelle que la responsabilité de l’employeur peut être engagée, tant sur le plan civil que sur le plan pénal, pour inobservation des obligations légales ou réglementaires en matière de santé au Travail.

Adresse du Siège social
Adresse de facturation (si différente)
Coordonnées du médecin du travail du service de santé au travail principal
Nom et adresse de chaque établissement secondaire sur le département (le cas échéant)
1
2

Pièces à joindre au dossier :
- la fiche d’entreprise prévue à l'article 4624-37;
- dans le cas de salariés travaillant hors site, attestation sur l’honneur que les lieux d’exercice du contrat de travail d’au moins un salarié travaillant dans le département sont situés, en totalité ou en partie, sur le territoire de compétence du service de santé au travail (modèle ci-joint).

L’adhésion ne prendra effet qu’à réception par l’ASMT du bulletin d’adhésion imprimé, signé et accompagné des frais d’adhésion.

Ce document fait office de pièce comptable pour le règlement des frais d'adhésion. Il ne sera pas envoyé de facture.